Bestellformular für Ärzte/ Ärztinnen

Gerne können Sie das nachstehende Formular nutzen, um einen oder mehrere Palliativausweise direkt über das PalliativNetz Kiel zu bestellen. Eine aktuelle Übersicht aller Bezugsquellen finden Sie auf der Seite Bezugsquellen.

PatientInnen können den Ausweis NICHT bestellen! Bitte wenden Sie sich an Ihren behandelnden Haus-, Fach- oder Krankenhausarzt.

Der Kieler Palliativausweis ist kostenlos, für die Bestellung fallen keine Gebühren an.

Persönliche Angaben

Pflichtfeld Anrede*

Frau

Herr

Pflichtfeld Titel*

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Nachname*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse*

Telefonnummer

Bestell- und Lieferdaten

Pflichtfeld Anzahl der Ausweise*

Pflichtfeld Name der Institution / des Empfängers*

Adresszusatz

Pflichtfeld Straße, Hausnummer*

Pflichtfeld PLZ, Ort*

Anmerkung / Nachricht

Bestellung abschließen

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular gespeichert und verarbeitet werden.*

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@palliativnetz-kiel.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Pflichtfeld Sicherheitsfrage*

Bitte addieren Sie 2 und 6.